невротичний енурез

За МКБ-10 невротичний енурез відноситься до рубрики F98.0 - енурез неорганічної природи. У неї включаються:

- функціональний енурез;

- психогенний енурез;

- нетримання сечі неорганічного походження;

- енурез первинний неорганічної природи;

- енурез вторинний неорганічної природи.

Невротичний енурез - це розлад, що характеризується мимовільним нетриманням сечі, вдень і / або вночі, що є ненормальним по відношенню до розумової віком дитини; воно не є наслідком відсутності контролю за функцією сечового міхура, обумовленого будь-яким неврологічним порушенням або епілептичними припадками або структурно аномалією сечового тракту.

Дане захворювання зустрічається в 7% у хлопчиків і в 3% у дівчаток у віці 5 років, у 3% хлопчиків і 2% дівчаток у віці 10 років, у 1% хлопчиків і майже повністю відсутня у дівчаток у віці 18 років.

Енурез підрозділяється на два види (за віковим критерієм): первинний і вторинний. Діти з первинним енурезом ніколи не контролювали сечовипускання або період контролю не перевищував 3-6 міс. При вторинному (придбаному або регресуючим) енурезі після тривалого періоду контролю сечовипускання, тривалістю від декількох місяців (не менше 3-6 міс.) До декількох років, нетримання сечі відновлюється.

За часом епізодів упусканія сечі розрізняють нічний, денний і змішаний типи енурезу. При нічному енурезі мимовільне сечовипускання відбувається тільки вночі, при денному - мимовільне сечовипускання відбувається вдень, в години неспання. Що стосується змішаного типу енурезу, то в цьому випадку у хворих спостерігається нічний і денний енурез.

Далі. Виділяють основні механізми патогенезу енурезу, серед яких: затримка дозрівання центральної нервової системи (ЦНС), порушення реакції активації під час сну, механізми спадковості, порушення ритму секреції антидіуретичного гормону, дія психологічних факторів і стресу (наприклад, психічний і фізичне насильство, посттравматичний стресовий розлад , розлучення батьків, порушення дитячо-батьківських відносин і ін.) і вплив урологічних порушень.

Слід зазначити, що неорганічний енурез може бути моносімптоматіческім станом або поєднуватися з більш широко поширеними емоційними або поведінковими розладами в дитячому віці (наприклад, з СДУГ). В останньому випадку є невизначеність щодо механізмів, залучених в таке поєднання. Емоційні проблеми можуть виникати вдруге внаслідок дистресу або сорому, пов'язаного з енурезом, Енурез може сприяти формуванню інших психічних порушень, або ж енурез і емоційні (поведінкові) розлади можуть виникати паралельно з родинних етіологічних факторів. У кожному індивідуальному випадку немає прямого і не викликає сумніві рішення між цими альтернативами, і діагноз повинен ставитися на підставі того, який тип розладу (тобто енурез або емоційний (поведінковий) порушення) становить головну проблему.

Слід сказати про етіологію невротичного енурезу. Як пишуть Г.І. Каплан і Дж.Седок «в нормі контроль над сечовим міхуром розвивається поступово, і на нього впливають особливості нейром'язової системи, когнітивної функції, соціально-економічні фактори, навчання користуватися туалетом і, можливо, генетичні чинники. Порушення одного або більше з цих факторів можуть викликати затримку в розвитку здатності утримуватися від сечовипускання. Хоча наявність органічного ураження не дає можливості поставити діагноз хронічного енурезу, корекція анатомічного дефекту або лікування інфекції не завжди виліковує енурез, що вказує на наявність в деяких випадках функціонального етіологічного фактора. У лонгитюдном дослідженні розвитку дітей показано, що ті діти, які страждали на енурез, приблизно вдвічі частіше мають затримки розвитку. Близько 75% дітей хворих на енурез мають родичів першого ступеня споріднення, також страждають на енурез. Рівень конкордантности вище у монозиготних близнюків, ніж у дизиготних. Хоча генетичний компонент може вносити свій вклад, велика роль належить наявності толерантності до енурезу в цих сім'ях, а також іншим психологічним факторам. Більшість хворих з невротичним енурезом мають соматично здоровий сечовий міхур, але він «функціонально малий». Таким чином, діти, які страждають на енурез, відчувають потребу помочитися при менш наповненому сечовому міхурі, ніж це має місце в нормі, і, отже, вони мочаться більш часто і в меншій кількості, ніж нормальні діти. Психологічний стрес може в деяких випадках посилювати вторинний енурез. У маленьких дітей це розлад буває, зокрема, пов'язано з народженням сіблііга, госпіталізацією між 2 і 4 роками, початком навчання в школі, розпадом сім'ї (через розлучення або смерті) або переїздом на нове місце проживання ».

Розглянемо особливості клінічної картини енурезу. Г.І. Каплан і Дж.Седок в книзі «Клінічна психіатрія» розглядають клініку неорганічного енурезу так: «енурез зазвичай припиняється сам по собі. Коли дитина привчається контролювати себе, то і психічні порушення, як правило, не розвиваються. Більшість хворих відзначають, що наявні у них порушення викликають дистонію Его, і коли енурез припиняється, у них підвищується самооцінка і впевненість у собі. У 80% випадків енурез є первинним, і такі діти не можуть підтримувати контроль над своїм сечовим міхуром протягом року. Вторинний енурез зазвичай починається у віці між 5 і 8 роками; якщо він з'являється набагато пізніше, особливо в зрілому віці, слід шукати органічний фактор. Є деякі дані про те, що вторинний енурез у дітей більш часто пов'язаний з наявними психічними порушеннями, ніж первинний енурез. Енурез не пов'язаний з якою-небудь певною стадією сну або часом ночі, а, навпаки, спостерігається у випадковому порядку. У більшості випадків якість сну залишається нормальним. Є також деякі дані, що страждають на енурез уві сні виробляють більше звуків, ніж здорові діти. Рецидиви можуть мати місце як у дітей, які вилікувалися спонтанно, так і у тих, які отримували терапію. Значні емоційні і соціальні проблеми, які виникають при енурезі, зазвичай є результатом первинного розлади і включають низьку самооцінку, почуття власної неповноцінності, скутість і обмеження в соціальному плані і сімейні конфлікти.

Що стосується діагностики енурезу, то вона може включати в себе медичне обстеження, клінічне інтерв'ю, щоденникові записи. Медичне обстеження необхідно для виключення можливих органічних причин. Органічні фактори найбільш часто виявляються у дітей, у яких має місце і нічний і денний енурез, що поєднуються з частим сечовипусканням і терміновою необхідністю спорожнити сечовий міхур. Вони включають:

1) порушення сечостатевої системи - структурні, неврологічні і інфекційні - наприклад, уропатія з закупоркою, приховану розколину хребта і цистит;

2) інші органічні розлади, які можуть обумовлювати полиурию і енурез, наприклад, цукровий діабет або нецукровий діабет;

3) розлади свідомості і сну, наприклад, напади, сп'яніння і сомнамбулізм, під час яких хворий втрачає сечу;

4) побічні ефекти лікування антипсихотичними препаратами, наприклад тіоридазином.

Клінічне інтерв'ю повинно бути детальним і всебічним, орієнтованим на отримання інформації в п'яти областях. По-перше, збирається інформація, що стосується проявів енурезу в денний і нічний час. По-друге, вивчається історія виникнення енурезу і попередніх спроб лікування. Труднощі під час привчання дитини до горщика, які методи боротьби з енурезом використовувалися раніше і з яким результатом, чи був у дитини період утримання - все це буде впливати на вибір терапії. По-третє, збирається коротка історія на предмет наявності в сім'ї захворювань нирок і діабету. Якщо батьки або інші члени сім'ї в минулому страждали енурезом, це може впливати на їхнє ставлення до енурезу у дитини і на його лікування. Наприклад, родичі можуть наполягати, що проблема пройде з віком, або навпаки, вони можуть бути надто вимогливі до дитини-енуретіку. До речі, відзначається позитивна кореляція між терпимим, толерантним ставленням батьків до проблеми нетримання і терапевтичним успіхом. Четверта область інтерв'ю присвячена виявленню інших поведінкових проблем у дитини. Якщо дитині властива незговірливість і упертість, це може негативно позначитися на результатах лікування, тому має сенс спочатку налагодити цю сторону поведінки. Також є клінічні дані про те, що деякі діти уникають ходити в туалет по ночах через страхи темряви і / або туалету. Такі страхи можуть виявитися причиною того, що дитина ночами мочиться в ліжко. І нарешті, по-п'яте, повинна бути зібрана інформація про обстановку будинку і в родині. Подружні і сімейні труднощі можуть ускладнювати лікування енурезу і привести до терапевтичної невдачі.

Щоденникові записи, що документують характер дитячого проблемної поведінки протягом тритижневого періоду, служать точкою відліку для результатів застосовуваної терапії. За ці три тижні можна також оцінити рівень батьківської кооперації і зацікавленості в лікуванні (за тим, наскільки сумлінно вони будуть вести щоденник). Як часто трапляється нетримання, обсяг сечового міхура, розміри мокрої плями, час епізоду, чи було спонтанне пробудження - всі ці подробиці повинні бути досліджені. Деякі діти позитивно реагували на самоспостереження, поради та підтримку дорослих, які легко можуть бути застосовані в цей період.

У МКБ-10 рекомендуються наступні діагностичні критерії енурезу: «хронологічний і розумовий вік дитини не менше 5 років; частота епізодів упусканія сечі - не рідше 2 разів на місяць у дітей у віці до 7 років і

не рідше 1 разу на місяць у дітей у віці 7 років і старше; енурез не є прямим наслідком анатомічних аномалій сечових шляхів, епілептичних припадків, неврологічних розладів або будь-якого непсіхіатріческого захворювання; мимовільне сечовипускання має відзначатися не менше 3 міс. поспіль ».

Звернемо особливу увагу на особливості лікування енурезу.

Навчання користуванню туалетом. По-перше, необхідно, що б батьки зробили спробу, як слід навчити дитину користуватися туалетом, особливо в разі первинного енурезу. Якщо цього не було зроблено, треба навчити, як це зробити і батьків, і хворого. Корисно робити записи, щоб знати, на якому тлі починалося навчання, і стежити за його успішністю, яка сама по собі може бути підкріпленням. До інших методів відноситься обмеження споживання рідини перед сном і нічна побудка для відвідування туалету.

Поведінкова терапія. Класичне обумовлення з дзвінком (або гудком) і спеціальним апаратом є найбільш ефективним і абсолютно безпечним методом лікування енурезу. Ефект забезпечується більш ніж в 50% випадків. Лікування однаково показано дітям і з наявністю психічних порушень, і без них; «Заміщає симптом» також відсутня. Перешкоди можуть виникати у вигляді незгоди дитини або сім'ї і невміння правильно користуватися апаратом, а також рецидивів.

Також застосовуються тренування сечового міхура - похвала або винагороду за більш тривалий період утримання від сечовипускання під час неспання. Хоча цей метод іноді приносить успіх, він менш ефективний, ніж дзвінок і апарат.

Медикаментозна терапія. Рекомендовано використання седативних засобів (наприклад, новопассит, валеріана, персен), дриптан і антідепріссанти.

психотерапія . Можна використовувати пісочну терапію і арт-тарепію, як індивідуально з дитиною, так і з сім'єю. хороший ефект психотерапія може дати відносно емоційних і сімейних проблем, що виникають вдруге до основного порушення, або щодо наявних психічних порушень.