Остеотомія ТАЗУ ЯК МЕТОД ЛІКУВАННЯ ДИСПЛАЗІЇ КУЛЬШОВОГО СУСТАВА. СУЧАСНИЙ СТАН ПИТАННЯ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Герасимов С.А. 1 Кориткін А.А. 1 Герасимов Е.А. 1 Ковалдов К.А. 1 Новикова Я.С. 1

1 ФГБОУ ВО «Приволзький дослідний медичний університет» МОЗ Росії

Дисплазія кульшового суглоба є аномалію розвитку, що супроводжується недостатнім покриттям вертлюжної западиною головки стегнової кістки, що в результаті призводить до ризику розвитку вторинних дегенеративних змін в суглобі. При відсутності важких ознак дегенеративних змін в суглобі для молодих пацієнтів все частіше методом вибору є остеотомии таза. Остеотомії таза виконуються з метою збільшення площі контакту вертлюжної западини і голівки стегнової кістки і нормалізації біомеханіки кульшового суглоба. Історично була представлена ​​велика кількість варіантів остеотомій таза, і кожна нова операція була спрямована на усунення недоліків операцій попереднього покоління. За всю історію виконання остеотомій кісток таза хірурги провели глибокий аналіз недоліків операцій попередніх поколінь, постійно вдосконалюючи методики. Однак ризики виникнення помилок, пов'язаних з технічною складністю процедури, і ускладнень в післяопераційному періоді вимагають подальшого аналізу і вдосконалення техніки операції. У своїй роботі ми порівняли відомі способи остеотомій таза, оцінили переваги і недоліки різних методів, проаналізували результати лікування пацієнтів, щоб відповісти на питання: який варіант остеотомии може вважатися найбільш універсальним при лікуванні дисплазії тазостегнового суглоба?

дисплазія

остеотомія тазу

1. Operative techniques in adult reconstruction surgery / J. Parvizi, RH Rothman, SW Wiesel. - Wolters Kluwer, 2011. - Р. 116-125.

2. Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip // J. Bone Joint Surg. - 1979. - Vol. 61-A. - № 1. - Р. 15-23.

3. Kose O., Celiktas M., Guler F. et al. Inter- and intraobserver reliability of the Crowe and Hartofilakidis classifications in the assessment of developmental dysplasia of the hip in adult patients // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. - 2012. - Vol. 132. - № 11. - Р. 1625-1630.

4. До питання про класифікацію диспластических коксартрозів / А.Ю. Буніатян [и др.] // Медичний вісник Еребуні. - 2009. - № 4. - С. 40-45.

5. Лоскутов А.Е., Зуб Т.А., Лоскутов О.А. Про класифікацію диспластического коксартрозу у дорослих // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2010. - № 2. - С. 83-87.

6. Shibata KR, Matsuda S., Safran MR Open treatment of dysplasia-other than PAO: does it have to be a PAO? // Journal of Hip Preservation Surgery. - 2017. - Vol. 4. - № 2. - P. 131-144.

7. Konig F. Osteoplastische Behandlung der kongenital Huftgelenkuxation // Verh. Deutsch. Ges. Chir. - 1891. - № 20. - Р. 75-80.

8. Albee FH Bone graft surgery // Philadelphia: WB Saunders Co. - 1965. - P. 253.

9. Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1974. - Vol. 98. - Р. 55-71.

10. Hirose S., Otsuka H., Morishima T et al. Long-term outcomes of shelf acetabuloplasty for developmental dysplasia of the hip in adults: a minimum 20-year follow-up study // J. Orthop. Sci. - 2011. - Vol. 16. - № 6. - Р. 698-703.

11. Hamanishi C., Tanaka S., Yamamuro T. The Spitzy shelf operation for the dysplastic hip: retrospective 10 year study of 124 cases // Acta Orthop. Scand. - 1992. - Vol. 63. - № 3. - P. 273-277.

12. Staheli LT, Chew DE Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence // J. Pediatr. Orthop. - 1992. - Vol. 12. - № 5. - P. 569-580.

13. White RE, Sherman FC The hip-shelf procedure // J. Bone Joint Surg. - 1980. - Vol. 62-A. - № 6. - P. 928-932.

14. Migaud H., Chantelot C., Giraud F. et al. Long-term survivorship of hip shelf arthroplasty and Chiari osteotomy in adults // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - Vol. 418. - P. 81-86.

15. Bickel WH, Brevis JS Shelf operation for congenital subluxation and dislocation of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1975. - Vol. 106. - Р. 27-34.

16. The adult hip - hip preservation surgery / J. Clohisy, P. Beaule, C. Della Valle et al. - Wolters Kluwer, 2015. - 762 p.

17. Windhager R., Pongracz N., Schonecher W. et al. Chiari osteotomy for congenital dislocation and subluxation of the hip. Results after 20 to 34 years follow-up // J. Bone Joint Surg. - 1991. - Vol. 73-B. - № 6. - P. 890-895.

18. Ohashi H., Hirohashi K., Yamano Y. Factors influencing the outcome of Chiari pelvic osteotomy: a long-term follow-up // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82-B. - № 4. - Р. 517-525.

19. Ito H., Tanino H., Yamanaka Y. et al. The Chiari pelvic osteotomy for patients with dysplastic hips and poor joint congruency // J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. - Vol. 93-B. - № 6. - Р. 726-731.

20. Kotz R., Chiari C., Hofstaetter JG et al. Long-term experience with Chiari's osteotomy // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2009. - Vol. 467. - № 9. - Р. 2215-2220.

21. Шапошников Ю.Г. Травматологія та ортопедія. Керівництво для лікарів. - М .: Медицина, 1997. - 624 с.

22. Pemberton PA Pericapsular congenital osteotomy subluxation of the ilium dislocation for treatment of the of hip // J. Bone Joint Surg. - 1965. - Vol. 47-A. - № 1. - P. 65-86.

23. Parent HF, Mascard E., Zeller R. A new technique of osteotomy for femoral varisation in the management of hip dislocation and paralytic subluxation of the hip // Rev. Chir. Orthop. - 1994. - Vol. 80. - P. 346-350.

24. Peters CL, Fukushima BW, Park TK Triple innominate osteotomy in young adults for the treatment of acetabular dysplasia: a 9-year follow-up study // Clin. Orthop. - 2001. - № 24. - P. 565-569.

25. Templeton P., Giannoudis PV Triple pelvic osteotomy. Practical procedures in elective orthopaedic surgery // Springer London. - 2011. - Р. 13-19.

26. Salter RB, Dubos JP The first fifteen-year personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip // Clin. Orthop. - 1974. - Vol. 98. - Р. 72-103.

27. Sutherland D., Greenfield R. Double innominate osetotomy // J. Bone Joint Surg. - 1977. - Vol. 59-A. - № 8. - P. 1082-1091.

28. Le Coeur P. Corrections des défauts d'orientation de l'articulation coxofé- morale par ostéotomie de l'os iliaque // Rev. Chir. Orthop. - 1965. - Vol. 51. - Р. 211-212.

29. Hopf A. Hip acetabular displacement by double pelvic osteotomy in the treat- ment of hip joint dysplasia and subluxation in young people and adults // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. - 1966. - Vol. 101. - Р. 559-586.

30. Steel HH Triple osteotomy of the innominate bone // J. Bone Joint Surg. Am. - 1973. - Vol. 55. - № 2. - P. 343-350.

31. Tonnis D., Behrens K., Tscharani F. A modified technique of the triple pelvic osteotomy: Early results // J. Pediatr. Orthop. - 1981. - Vol. 1. - № 3. - P. 241-249.

32. Dungl P., Rejholec M., Chomiak J. et al. The role of triple pelvic osteotomy in therapy of residual hip dysplasia and sequel of AVN: long-term experience // Hip Int. - 2007. - Vol. 17. - Suppl. 5. - Р. 51-64.

33. Van Stralen RA, van Hellemondt GG, Ramrattan NN et al. Can a triple pelvic osteotomy for adult symptomatic hip dysplasia provide relief of symptoms for 25 years // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2012. - Vol. 471. - № 2. - Р. 584-590.

34. Janssen D., Kalchschmidt K., Katthagen BD Triple pelvic osteotomy as treatment for osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip // Int. Orthop. - 2009. - Vol. 33. - Р. 1555-1559.

35. Schramm M., Hohmann D., Radespiel-Troger M. et al. Treatment of the dysplastic acetabulum with Wagner spherical osteotomy. A study of patients followed for a minimum of twenty years // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 85-A. - № 5. - Р. 808-814.

36. Ninomiya S., Tagawa H. Rotational acetabular osteotomy for the dysplastic hip // J. Bone Joint Surg. - 1984. - Vol. 66. - № 3. - P. 430-436.

37. Matsui M., Masuhara K., Nakata K. et al. Early deterioration after modified rotational acetabular osteotomy for the dysplastic hip // J. Bone Joint Surg. - 1997. - Vol. 79-B. - № 2. - Р. 220-224.

38. Hasegawa Y., Iwase T., Kitamura S. et al. Eccentric rotational acetabular osteotomy for acetabular dysplasia and osteoarthritis // J. Bone Joint Surg. - 2014. - Vol. 96-A. - № 23. - Р. 1975-1982.

39. Okano K., Enomoto H., Osaki M. et al. Outcome of rotational acetabular osteotomy for early hip osteoarthritis secondary to dysplasia related to femoral head shape: 49 hips followed for 10-17 years // Acta Orthop. - 2008. - Vol. 79. - № 1. - Р. 12-17.

40. Ito H., Tanino H., Yamanaka Y. et al. Intermediate to long-term results of periacetabular osteotomy in patients younger and older than forty years of age // J. Bone Joint Surg. - 2011. - Vol. 93. - № 14. - Р. 1347-1354.

41. Yamaguchi J., Hasegawa Y., Kanoh T. et al. Similar survival of eccentric rotational acetabular osteotomy in patients younger and older than 50 years // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2009. - Vol. 467. - № 10. - Р. 2630-2637.

42. Kim KI, Cho YJ, Ramteke AA et al. Peri-acetabular rotational osteotomy with concomitant hip arthroscopy for treatment of hip dysplasia // J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. - Vol. 93-B. - № 6. - Р. 732-737.

43. Nozawa M., Maezawa K., Matsuda K. et al. Rotational acetabular osteotomy for advanced osteoarthritis of the hip joint with acetabular dysplasia // Int. Orthop. - 2008. - Vol. 33. - № 6. - Р. 1549-1553.

44. Matheney T., Kim YJ, Zurakowski D. et al. Intermediate to long-term results following the bernese periacetabular osteotomy and predictors of clinical outcome // J. Bone Joint Surg. Am. - 2010. - Vol. 92. - Suppl. 1. - Р. 115-129.

45. Cashman J. The hip: preservation, replacement, and revision / J. Cashman, N. Goyal, J. Parvizi. - Vol. 1. - Brooklandville, 2015. - 770 p.

46. ​​Steppacher SD, Tannast M., Ganz R. et al. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2008. - Vol. 466. - № 7. - Р. 1633-1644.

47. Ziebarth K., Balakumar J., Domayer S. et al. Bernese periacetabular osteotomy in males: is there an increased risk of femoroacetabular impingement (FAI) after bernese periacetabular osteotomy // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010. - Vol. 469. - № 2. - Р. 447-453.

48. Biedermann R., Donnan L., Gabriel A. et al. Complications and patient satisfaction after periacetabular pelvic osteotomy // Int. Orthop. - 2008. - Vol. 35. - № 2. - Р. 611-617.

49. Troelsen A. Surgical advances in periacetabular osteotomy for treatment of hip dysplasia in adults // Acta Orthop. Suppl. - 2009. - Vol. 80. - Suppl. 332. - Р. 1-33.

50. Clohisy JC, Schutz AL, St John L. et al. Periacetabular osteotomy: a systematic literature review // Сlin. Orthop. Relat. Res. - 2009. - Vol. 467. - № 8. - Р. 2041-2052.

Метою цього огляду стало проведення порівняльної оцінки відомих способів остеотомій таза.

Дисплазія кульшового суглоба (ТБС) являє собою особливість розвитку, при якій є дефіцит перекриття голівки стегна вертлюжної западиною, що призводить до підвищеного ризику дислокації суглоба і може бути причиною розвитку деформуючого артрозу в осіб молодого віку [1]. Запропоновано багато класифікацій дисплазії ТБС, проте найбільшого поширення набули класифікації Crowe і Hartofilakidis. Класифікація Crowe заснована на ступені проксимальної міграції головки стегна і її процентному вираженні по відношенню до висоти голівки стегна або тазу. Автор виділяє 4 ступеня, виходячи з відстані від нижнього краю фігури сльози до з'єднання головки і шийки стегна з медіальної сторони (які в нормі знаходяться майже на одному рівні). Згідно Crowe, в середньому висота голівки стегна становить 20% (співвідношення 1: 5) від висоти таза. Так, якщо у нас є 50% вивиху, то це означає, що голівка зміщена в проксимальному напрямку від вихідної лінії на відстань, що становить 10% від висоти таза. Як підсумок, стадії дисплазії по Crowe рассчітивются наступним чином: I - 50%, II - 50-75%, III - 75-100%, IV - понад 100% [2; 3] (рис. 1).

Мал. 1. Класифікація ступенів дисплазії тазостегнового суглоба по Crowe [4]

Класифікація Hartofilakidis oснована на оцінці краниального зміщення головки стегнової кістки і взаємини головки з істинною вертлюжної западиною. Виділяють 3 типи дисплазії згідно Hartofilakidis:

- I тип (А): дисплазія вертлюжної западини проявляється збільшенням входу в западину, головка прагне в підвивих;

- II тип (В): підвивих, або низький вивих. Головка зміщена вище, є справжня западина і неоартроз, між якими зберігається зв'язок, так що разом вони утворюють фігуру, схожу на вісімку. Головка контактує з помилковою западиною;

- III тип (С): високий, або повний вивих. Є відмежовані одна від одної справжня й хибна западини. Головка стегнової кістки контактує з помилковою западиною [5] (рис. 2).

А В С

Мал. 2. Класифікація типів дисплазії тазостегнового суглоба по Hartofilakidis: А - дисплазія, В - невисокий вивих, С - високий вивих [4]

При наявності дисплазії кульшового суглоба за типом Crowe I або Hartofilakidis А і відсутності важких дегенеративних змін методом вибору лікування молодих активних пацієнтів все частіше є остеотомии таза. Остеотомії таза призначені для відновлення нормальної анатомії і біомеханіки: збільшення площі контакту головки стегнової кістки, зменшення контактного напруги, нормалізації ваги несучих сил і, як наслідок, запобігання дегенеративних змін ТБС [6].

Перші публікації на цю тему датуються кінцем XIX століття, коли Konig запропонував операцію по «створенню навісу» (shelf-остеотомія) [7], кількома роками пізніше подібні техніки були представлені Albee і Spitzy [8]. Основною ідеєю цього методу були створення штучного навісу і ліквідація дефіциту покриття головки стегна за рахунок використання аутотрансплантата з резецированного ділянки клубової кістки. Автори використовували доступ Сміт-Петерсена, аутотрансплантат посилювали фіброзної капсулою суглоба, яка запобігала підвивих і бічні зміщення головки стегна. Chiari повідомив про експеримент на кроликах, у яких фіброзна тканина капсули піддавалася метаплазії в волокнисту хрящову тканину [9]. Вважалося, що метапластичні зміни на кордоні контакту трансплантат-капсула відігравали важливу роль у формуванні нової опорної поверхні [10]. Внаслідок відносно нескладної техніки операції shelf-остеотомія використовувалася як у дітей, при різних видах дисплазії ТБС, так і у літніх пацієнтів з диспластичних коксартрозом. Публікації довгострокових результатів лікування таким варіантом остеотомии вельми різноманітні. Hamanish, Tanaka і Yamamuro доповіли про позитивні результати shelf-остеотомії, в яких описували відсутність ознак дегенерації хряща у дітей [11]. Staheli і Chew виявили 83% успішних результатів у пацієнтів за період спостереження 18 років [12]. White et al. повідомили, що через 22 роки після операції незадовільні результати спостерігалися у 57% пацієнтів [13]. Miguad et al. доповіли про 58% виживання протягом 15 років [14]. Brevis et al. повідомили про високий відсоток незадовільних результатів, пов'язаному з резорбцією трансплантата [15].

Таким чином, shelf-остеотомія була однією з перших спроб корекції ацетабулярного компонента дисплазії ТБС. Її перевагами були порівняно мала інвазивність і технічна відтворюваність, при якій не порушувалася цілісність тазового кільця. Однак недоліки у вигляді обмежень за ступенем корекції, функції відведення в ТБС за рахунок формування навісу, дегенеративного переродження капсули суглоба в місці фіксації трансплантата, а також пошкодження абдукторов і розробці трансплантата виявилися вагомішими її переваг, в зв'язку з чим в даний час від цього варіанту остеотомии практично відмовилися [16].

Аналізуючи незадовільні результати shelf-остеотомії, в 1951 р Chiari et al. запропонували свій варіант остеотомии, основна концепція якої лежала в побудові конгруентного «навісу» над інтактною вертлюжної западиною без кісткової пластики, і в оптимальній корекції патологічного стану голівки стегна. Дана концепція реалізувалася шляхом остеотомії клубової кістки трохи вище верхнього краю вертлюжної западини, через перешийок клубової кістки. Остеотомія виконувалася від передньо-нижньої ості до сідничної вирізки. Латералізація тазостегнового суглоба коректувалася шляхом медіалізації вертлюжної западини. З цією технікою збільшувалася Інклінація в суглобі, і, хоча перекриття голівки стегна істинної вертлюжної западиною зменшувалася, з'являлося додаткове перекриття, за рахунок збільшення контакту голівки стегна з капсулою суглоба. Медіальне зміщення розподіляла навантаження над більшою поверхнею западини, одночасно знижуючи навантаження на неї шляхом зміни важеля [9]. За даними літератури, даний варіант остеотомии має дуже широкі показання: це можуть бути як діти, які досягли 4-річного віку, так і дорослі пацієнти з будь-якою стадією дисплазії з наявністю або відсутністю ознак остеоартрозу. Дослідниками описані хороші довгострокові результати остеотомии Chiari [17-19]. Найбільша кількість пацієнтів було проаналізовано в роботі Windhager, що складається з 236 остеотомій Chiari, проведених в період з 1953 по 1967 рік. Клінічні результати були відмінними або хорошими в 51,4%, задовільними в 29,8% і незадовільними в 18,3%. Результати були гірше у найбільш вікових пацієнтів і у пацієнтів з вираженими ознаками артрозу до операції. У більшості хворих після операції розвивалася дисфункція абдукторов, крім того, відновлення функції абдукторов відбувалося вкрай рідко, за умови виконання операції пацієнтам старше 7-річного віку [17].

Отже, Chiari-остеотомія також вважається однією з найменш інвазивних операцій. До переваг цього варіанта остеотомии можна віднести можливості медіалізації центру ротації ТБС, при цьому вдається зберегти стабільність тазового кільця, кровопостачання суглоба також не страждає. Однак тазове кільце деформується, і рівень деформації безпосередньо залежить від обсягу корекції [4]. Так як при остеотомії Chiari не відбувається відновлення анатомії суглоба, обсяг рухів в оперованому суглобі прогресивно зменшується. Крім того, результатом процедури є високий рівень залишкової дисфункції абдукторов. Даний вид остеотомій зараз використовують у випадках, де відсутня можливість виконання інших видів остеотомій [20].

Як один з етапів у розвитку остеотомій таза слід зазначити ацетабулопластікі. Ці операції виконувалися виключно дітям. Суть операції полягала в поднадкостнічного виділення надацетабулярной області клубової кістки на відстані 1-1,5 см від передньо-верхнього краю западини до задніх її відділів, повторюючи при цьому конфігурацію западини і заглиблюючись до Y-образного хряща під кутом, відповідним скошеності даху западини, виробляли в передньо-задньому і медіальному напрямках спеціальним долотом неповну напівкружними остеотомії таза. Потім виконували межвертельной остеотомії стегна з видаленням кісткового клина, який поміщали в диастаз, що утворився після нахилу зводу западини допереду, латерально і вниз. Фіксації фрагментів не було потрібно [21].

При операції Pemberton остеотомії зводу вертлюжної западини виробляють ближче до суглобової западині (на 0,5 см вище прикріплення капсули суглоба) і звичайним желобоватий долотом, при використанні якого відбувається надлом зводу западини, і сама западина зменшується в об'ємі і приймає трикутну форму [21]. Щоб виключити недоліки цієї операції, додатково виробляють з того ж доступу остеотомії лобкової кістки. Тоді перегин при нахилі западини відбувається за рахунок як вертикальної, так і горизонтальної гілок Y-образного хряща. Операцію можна проводити при значному ступені дисплазії кульшової западини (41 ° і вище). У дітей старшого віку і підлітків поряд з остеотомією зводу западини роблять неповне розщеплення крила клубової кістки і розворот його латеральної частини досередини з введенням в утворився диастаз трикутної форми трансплантата, що прискорює його перебудову і виключає рецидив деформації [21].

Так як при ціх операціях змінювалося становище только передньо-верхнього краю западини, конгруентність суглобу порушувалася, це загрожувало прогресуванням дегенеративно змін в суглобі. Такоже існувалі ризики розвитку аваскулярного некрозу и передчасно закриття Y-образного хряща [22]. Pemberton et al. Вивчай результати запропонованої ними операции у 115 дітей: у 46 дітей ВІКОМ до 3 років результати були хорошими; у пацієнтів вікової групи від 4 до 7 років - 20 хороших і 4 незадовільніх результату; в групі дітей 7-12 років - 12 хороших, 6 задовільніх и 3 незадовільніх результату [23]. Також автори описали ускладнення після проведення процедури, серед яких зустрічалися випадки аваскулярного некрозу і пошкодження сідничного нерва. Faciszewski et al. аналізували результати проведених операцій Pemberton на 52 ТБС у дітей у віці 4-10 років через 5 років, отримавши гарні результати в 81% випадків і жодного ускладнення [24].

Остеотомія Salter була описана в 1961 р Остеотомія таза проводять в основному у дітей дошкільного віку. Суть операції полягає в остеотомии клубової кістки по безіменній лінії з подальшим нахилом вертлюжної западини на головку стегна вперед, латерально і вниз до повного її перекриття. Через велику сідничний вирізку проводять пилу Джильо і виробляють її перетин по безіменній лінії, а потім дистальний фрагмент за допомогою однозубого гачка накочуються на головку стегна, таким чином досягаючи збільшення несучої площі суглобового хряща, при цьому лобковий симфіз виступає в ролі шарніра. У утворився диастаз між кістковими фрагментами вводять трансплантат, взятий з крила клубової або стегнової кістки при корригирующей остеотомии стегна. Фрагменти і трансплантати фіксують спицями Кіршнера [25]. Salter зазначив, що остеотомія дуже стабільна, а можливість рано давати осьову навантаження на оперований суглоб може служити стимулом для подальшого розвитку кісткових компонентів суглоба, також він підкреслив важливість проведення операції, поки ще є достатній потенціал для ремоделювання. У 15-річному огляді 140 пацієнтів, Salter і Dubos повідомили 93,6% відмінних і добрих результатів у пацієнтів від 18 місяців до 4 років. У віковій групі від 4 до 10 років результати були відмінні або хороші тільки в 56,7% випадків. У зв'язку з цим остеотомія Salter, як правило, не рекомендується у дітей старше 10 років [26].

У пошуках рішення для лікування дисплазії ТБС у дорослих пацієнтів в 1977 р Sutherland і Greenfield запропонували подвійну остеотомії таза [27]. Ця операція додавала до техніки Salter остеотомії лобкової кістки. Автори рекомендували проводити остеотомії лобкової кістки медіально до запирательной отвору в проміжку між лобковим горбком і лобковим зчленуванням. Вважалося, що Медіалізація вертлюжної западини може бути досягнута шляхом видалення кісткового сегмента від гілки лобкової кістки в зоні остеотомії. Однак мобільність фрагмента була обмежена м'язово-зв'язковим апаратом крижово-повздошной зчленування, що створювало проблему належного позиціонування фрагмента. Нам відомий один середньостроковий результат спостереження за 21 пацієнтом протягом 4,9 року з групи доктора Sutherland. Середній вік пацієнтів становив 13,1 року (діапазон: 6-27 років). У цих пацієнтів відзначалося статистично значуще зниження больового синдрому, поліпшення функціонального статусу прооперованого ТБС, збільшення кута Віберга і ступеня покриття головки стегна [27].

Проте подвійна остеотомія була більш інвазивної в порівнянні з остеотомією, запропонованої Salter, проблема з рухливістю трансплантата створювала складності при медіалізації суглоба. При цьому остеотомія була стабільною, вдавалося зберегти кровопостачання трансплантата і обмежити звуження тазового кільця.

Потрійна остеотомія тазу була запропонована в 1965 р LeCoeur як операція, що виправляє недоліки подвійний остеотомии, а саме, вирішувала проблему мобілізації фрагмента і латерализации суглоба. Особливістю цієї операції було те, що поряд з остеотомією клубової і лобкової кісток проводилася остеотомія і сідничної кістки, що дозволяло отримати більше свободи при позиціонуванні фрагмента остеотомии [28]. Через рік Hopf запропонував виробляти все 3 остеотомії через один доступ Сміт-Петерсена [29]. Steel починав свій спосіб з остеотомии сідничної кістки в положенні хворого на спині. При цьому оперированная кінцівку згиналася в колінному і тазостегновому суглобах. Виконувався поперечний розріз м'яких тканин проксимальніше сідничної складки в проекції сідничного бугра. Поднадкостнично циркулярно виділялася гілка сідничної кістки. Після чого проводилася остеотомія косо в зовнішньо-медіальному напрямку. Після виконання остеотомії сідничної кістки, відбувалася зміна інструментарію і підготовляли операційне поле для виконання доступу Сміт-Петерсена, для забезпечення доступу до клубової кістки з подальшим її перетином. Клубова кістка розсікалася за технологією, запропонованою Salter, операція завершувалася остеотомією лобкової кістки [30]. Tonnis удосконалив технологію, запропоновану Steel, шляхом виконання остеотомії сідничної і лобкової кістки з одного Аддукторние доступу з додатковою резекцією кісткового клина [31]. Dungl et al. повідомили про результати виконаної модифікованої Steel потрійний остеотомии у 128 пацієнтів. Їх дослідження показало 76% відмінних результатів в групі пацієнтів без передопераційних ознак коксартрозу. У 178 пацієнтів з ознаками коксартрозу 40% результатів були відмінними, 32% - хорошими, 23% - задовільними і 5% - незадовільними [32]. Van Stralen et al. оцінили віддалені результати потрійний остеотомии Tonnis у 43 пацієнтів (38 жінок і 5 чоловіків, середній вік становив 28 років). Їх дослідження показали виживання протягом 10 років - 94%, 88% протягом 15 років і 76% протягом 20 років, де тотальне ендопротезування ТБС виступало в якості кінцевого пункту [33]. Janssen et al. в своєму дослідженні також показали хороші результати потрійний остеотомии Tonnis у 177 пацієнтів з 85% -ної виживання за середній термін спостереження 11,5 років [34].

Наступною сходинкою розвитку остеотомій при дисплазії ТБС стали ротаційні остеотомии (РО) таза. До них відносяться остеотомии, запропоновані Wagner (1976) і Tagawa (1982). Техніки цих авторів мають невеликі відмінності, але в цілому схожі. Всі автори використовували вигнуті долота, щоб не перфорувати капсулу і не пошкодити суглоб, і виробляли остеотомії безпосередньо поблизу або навколо кульшової западини. Остеотомія завершувалася без втрати стабільності тазового кільця, так як внутрішня кортикальна пластинка задньої колони зберігалася, але фрагмент остеотомии був досить мобільний для оптимальної корекції [35]. Збереження задньої колони давало можливість уникнути тривалої іммобілізації після операції і дозволяло давати часткове навантаження на оперовану кінцівку в ранньому післяопераційному періоді [36]. Всі ці важливі аспекти вигідно виділяли РВ серед раніше запропонованих, проте близькість лінії остеотомії безпосередньо до вертлюжної западині створювала ризик ненавмисного проникнення долотами в порожнину суглоба, пошкодження суглобового хряща і порушення кровопостачання ТБС [37].

У 1975 р Eppright запропонував свою методику сферичної остеотомии, яку назвав «циферблату» (Dial), операцію можна було застосовувати у дітей з закрила Y-образним хрящем з наявними проявами дисплазії ТБС. Особливістю операції стало те, що ділянку зводу ротувався і накочувався на головку стегнової кістки. Дана процедура має безсумнівний плюс у вигляді гарного задньо-латерального покриття головки, однак значно обмежує покриття передньо-латерального краю. В цілому віддалені результати РВ були відмінними, і ймовірність ускладнень, пов'язаних з пошкодженням харчування фрагмента остеотомии, була низькою. Ми виділили кілька досліджень [38-40] довгострокових результатів сферичних остеотомій. Період спостережень цих досліджень становив 11-15 років, операції виконувалися в віці пацієнтів від 11 до 59 років. Виживання становила 87-100%, при цьому у 68-90% пацієнтів відзначено клінічно значиме прогресування остеоартрозу. Негативні фактори, що впливають на результати ротаційних остеотомій: пацієнти старшого віку, високий ступінь артрозу і неконгруентність суглоба на момент операції. Проте публікації авторів з Японії демонструють, що навіть у літніх пацієнтів і пацієнтів з предсуществующим на остеоартроз ротаційна остеотомія може бути корисною операцією [41-43]. Також зустрічаються повідомлення про швидкому прогресуванні дегенерації хряща і розвитку аваскулярного некрозу після РВ. Авторами було відзначено, що проблеми розвитку аваскулярного некрозу відбувалися значно рідше в руках досвідченого хірурга [37].

У 1980 р Ganz і Mast вперше описали періацетабулярную остеотомії (ПАТ) таза. Вона була розроблена, щоб усунути багато недоліків описаних вище операцій, а саме, поліпшити рухливість фрагмента, що дозволяло б мати більший обсяг коригування в усіх напрямках, включаючи Медіалізація, збереження стабільності таза через збереження задньої колони, забезпечення хорошого кровопостачання кісткового трансплантата через збереження нижньої сідничної артерії, збереження істинної форми тазового кільця, що важливо, так як більшість пацієнтів складають жінки репродуктивного віку [16; 44].

Операція виконувалася з використанням доступу Сміт-Петерсена. Виконувалася часткова остеотомія сідничної кістки зі збереженням цілісності задньої колони, повна остеотомія гілки лобкової кістки і біпланарная остеотомія клубової кістки. Після мобілізації остеотомірованного фрагмента западини, шляхом установки в крило повздошной кістки стрижня Шансу, трансплантат зміщувався досередини, повертався наперед і латерально (встановлюється розрахунковий кут антеверсії), потім фіксувався 2-3 гвинтами [45]. Положення вертлюжної западини оцінювалося за шістьма критеріями: кут фронтальної Інклінація вертлюжної западини, рентгенологічна конгруентність головки стегнової кістки з центром вертлюжної западини, кут антеверсії, медіальне зміщення лобкової частини вертлюжної западини без втрати контакту з верхньої лобкової гілкою, Медіалізація головки стегнової кістки в межах 5-15 мм щодо повздошно-сідничної лінії і відновлення лінії Шентона після корекції.

Вперше результати оперативного лікування за допомогою цього методу були опубліковані Ganz et al. в 1988 р У цьому дослідженні фігурувала змішана група з 63 пацієнтів як з явищами вторинних дегенеративних змін в суглобі, так і без таких. Середній вік пацієнтів на момент операції становив 29 ± 2,35 року. Спостерігалося виражене зниження больового синдрому і відмінне покриття головки стегна у фронтальній і сагітальній площинах. Група вчених під керівництвом Steppacher досліджувала пацієнтів Ganz et al. за період 20 років після виконання ним ПАТ. Автори зазначили, що відмінний результат зберігався в 87,6% до 10 років, 77,3% до 15 років і 60,5% до 20 років [46]. В даний час остеотомія, запропонована Ganz et al., Є найкращою при лікуванні дисплазії ТБС. Однак ця процедура має круту криву навчання і вимагає від хірурга достатнього досвіду [46; 47]. Найбільш частою помилкою при виконанні ПАТ є порушення цілісності тазового кільця. Гіперкоррекція може привести до виникнення фемороацетабулярного імпінджмент і зниження обсягу рухів. Гипокоррекция може виявитися неефективною, не приводячи до зниження больового синдрому та зменшення дискомфорту пацієнта [47-49]. Крім того, деякі автори відзначають ризик пошкодження нервових структур (латерального шкірного нерва стегна, стегнового, сідничного нервів), гетеротопічною осифікацією і нестабільну фіксацію фрагмента остеотомии [50].

Висновок

Остеотомії таза є ефективним методом лікування дисплазії тазостегнового суглоба. Історія розвитку остеотомій демонструє глибокий аналіз хірургами недоліків операцій попередніх поколінь з постійним вдосконаленням методик. На сьогоднішній день періацетабулярная остеотомія по Ganz є найбільш популярним вибором багатьох хірургів по всьому світу в лікуванні дисплазії тазостегнового суглоба. Відмінний результат зберігається більш ніж в 60% випадків через 20 років після операції. Однак ризики виникнення помилок, пов'язаних з технічною складністю процедури, і ускладнень в післяопераційному періоді вимагають подальшого аналізу і вдосконалення методики.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Герасимов С.А., Кориткін А.А., Герасимов Е.А., Ковалдов К.А., Новикова Я.С. Остеотомія ТАЗУ ЯК МЕТОД ЛІКУВАННЯ ДИСПЛАЗІЇ КУЛЬШОВОГО СУСТАВА. СУЧАСНИЙ СТАН ПИТАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27765 (дата звернення: 08.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)