Неотложная медицинская помощь: все на плечи семейного врача?

Экстренная медицинская помощь отныне выезжать только на вызовы пациентов, жизнь которых оказалось под угрозой. Зато своевременную неотложную помощь при острых состояниях, высоком артериальном давлении, нарушении сердечного ритма, кровотечения, остром и внезапном боли, других заболеваниях, отравлениях и травмах должны предоставлять врачи первичного звена. Выдержат ли они роль Чипа и Дейла, которые всегда спешат на помощь, - без транспорта, полноценного материального обеспечения, да еще и в круглосуточном режиме?

К гарантированному пакета медицинских услуг, предоставляемых на первичном уровне, входит неотложная медицинская помощь. То есть в случае возникновения у пациента неотложных состояний помощь ему должен предоставлять семейный врач, участковый терапевт или педиатр или во время приема в амбулатории, или по месту нахождения больного (по вызову). Именно здесь и возникает вопрос. В Приказе МОЗ Украины №504, который регулирует порядок оказания первичной медицинской помощи, указано, что это должно происходить непосредственно в заведении первичной медицинской помощи (ПМП) в соответствии с режимом работы ее поставщика. Для этого в каждой такой учреждении необходимо организовать круглосуточное функционирование пунктов неотложной медицинской помощи, где будет задействовано медицинский персонал в дежурном режиме. Но действующее трудовое законодательство четко регламентирует норму часов нагрузки на работника, а в упомянутом Приказе МЗ указано, что первичная медицинская помощь должна предоставляться непрерывно, то есть другого выхода обеспечить это требование, чем установив график дежурства медработников в пунктах неотложной медицинской помощи, нет. С другой стороны, Постановление Кабинета Министров Украины №1138 регламентирует, что оказание медицинской помощи на дому является услугой платной.

Сегодня семейные врачи не отказывают в обслуживании дома пациентам, которые не могут самостоятельно передвигаться, или в случае острого состояния. Лучшим же выходом является слаженное сотрудничество пунктов неотложной помощи в составе как учреждений, оказывающих ПТД, так и станций скорой медицинской помощи.

Для подписания декларации с семейным врачом место жительства / пребывания пациента не имеет значения. Но основной функцией семейной медицины является качественное медицинское обслуживание лиц, связанных родственными и генетическими особенностями. То есть семейный врач должен знать социальное положение членов семьи, риски наследования заболеваний, и тому подобное. А как врач сможет оказать неотложную помощь пациенту, с которым подписана декларация, когда тот проживает в другом городе, на значительном расстоянии от заведения ПТД? Будет ли адекватным консультирование пациента по телефону к реальному внедрения телемедицинских технологий? Да и сможет врач таким образом объективно определить стадию болезни, состояние пациента и статус случае ( «плановый», неотложный или экстренный)? Здесь имеет место определенная непродуманность решений.

Также нужно учитывать другие важные факторы коммуникации с территориально удаленными пациентами, например, состояние дорог, наличие автотранспорта у врачей, медсестер и у населения - это европейские стандарты, которых мы еще не достигли. Поэтому, чтобы требовать от врача первичного звена выполнения определенных функций, нужно прежде всего обеспечить его соответствующими материально-техническими ресурсами. В Табели оснащения должно быть все необходимое для того, чтобы врач первичного звена предоставил неотложную медицинскую помощь в пределах своей компетенции в соответствии с протоколами, поскольку в полном объеме он не обязан и не сможет ее обеспечить. Его функция - осмотр больного, оказание помощи в целях компенсации состояния (если это возможно), а также определение кратчайшего маршрута направления пациента. Ведь, например, при кардиогенном шоке семейный врач сможет лишь ввести больному коронаролитики, снять болевой синдром и срочно определить кратчайший маршрут в клинику, где пациенту окажут адекватную помощь в пределах терапевтического окна. И это должно быть не районная больница, как у нас привыкли, а центры сердечно-сосудистой патологии, где есть возможность выполнить коронарографию, а в случае необходимости и стентирование. То есть семейный врач обязан только устранить угрозу для жизни пациента и вовремя направить его в профильную клинику, поскольку невозможно оснастить все учреждения ПТД средствами для проведения внегоспитальная тромболизиса, Ангиограф тому подобное.

Главное, чтобы врач первичного звена был в зоне доступности к пациенту, правильно определил его состояние и смог вовремя оказаться у больного. Поэтому пространственно-физическая доступность во времени должна быть обеспечена в пределах 15 минут, а кроме транспорта семейный врач должен располагать минимальный набор средств (препараты, дефибриллятор, быстрые лабораторные тесты, средства инструментального обследования - как минимум, электрокардиограф).

Также необходимо продумать особенности формирования сети первичного звена в зависимости от того, это городская, сельская или горная местность, многоквартального застройка или малозаселенные районы и т.д. - односторонние стандарты здесь недопустимы. Пациенты должны быть приближены к семейному врачу 24 часа в сутки, иначе он не всегда сможет верифицировать неотложные состояния, что особенно важно при инсультах, инфарктах, травмах, ургентной хирургической патологии и тому подобное. К сожалению, сейчас отечественная система не соответствует европейским стандартам, основным требованием которых есть доступ к пациенту и сокращение срока коммуникации «больной - врач».

К тому же в Украине нужно хорошо поработать над материально-техническим обеспечением системы здравоохранения, в частности первичного звена. По ее доступности, то сейчас у нас функционирует мощная сеть амбулаторий семейной медицины, в подчинение и в структуру которых входят фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Пока мы не готовы их ликвидировать, потому что там работают профессиональные фельдшеры, которые хорошо владеют навыкам оказания неотложной медицинской помощи. Бесспорно, это должно происходить под контролем семейного врача, консультации которого фельдшеры действительно могут получать по телефону. Одно дело - определить объективное состояние больного по его словам и эмоциями, данным физикального обследования, другая - коммуницировать с коллегами. Впрочем, все сельские ФАПы также должны иметь наборы для оказания неотложной медицинской помощи, а специалисты - владеть соответствующими навыками.

Постепенно, когда будет обеспечено пространственную доступность к базовым заведений первички, система ФАПов сама отойдет в прошлое, сейчас крупнейшие из них уже реорганизовываются в амбулатории семейной медицины. Пока же сельской медицине без ФАПов не обойтись! С экономической точки зрения это затратно, ведь новый принцип финансирования первичного звена основываться на капитацийний ставке, поэтому семейный врач должен разделить средства, которые поступят по его пациентами, на оплату труда фельдшеров и медсестер нескольких ФАПов, однако ликвидировать их сеть сегодня нельзя, потому что тогда 50% сельского населения останутся без элементарной медицинской помощи. Особенно это касается горных сел и хуторов, куда в определенные времена года добраться без санавиации невозможно. Поэтому единственная надежда на фельдшера, который живет рядом и имеет хоть какой-то запас медикаментов.

Также необходимо учесть кадровый кризис в отрасли. Правда, нашей области она не коснулась: обеспеченность первички врачами и фельдшерами - на уровне 95%, а во Львове - до 100%. Однако в восточных и некоторых центральных областях Украины составляет 60%, а иногда и 40%! То есть даже при тех нормативов нагрузки, которые сегодня определены для врачей первичного звена, только мечтать о полном и, главное, качественное охвата населения медицинской помощью. Можно надеяться на поддержку электронного здравоохранения, однако похоже, мы еще долго будем идти к тому, чтобы услышать адекватный ответ на другом конце электронной связи. Поэтому чтобы не иметь дела с ложноположительными результатам, гипердиагностикой или, что еще хуже, - с гиподиагностики, пока в системе оказания первичной неотложной медицинской помощи должен доминировать непосредственный физический контакт врача и пациента. Украине удастся полностью перейти к лекарственной модели оказания ПМП разве что через несколько лет, если не ломать систему через колено, а двигаться взвешенными шагами, заботясь о людях.

Бесспорно, государство должно экономить средства, и поэтому нецелесообразно отправлять бригаду скорой на каждый вызов к хроническому больного, находящегося на динамическом наблюдении у семейного врача. Именно он должен позаботиться (используя средства первичной и вторичной профилактики) о том, чтобы у пациента не случалось угрожающих жизни осложнений, а когда возникнут, обязан оказать неотложную медицинскую помощь, своевременно направить в профильный заведение по кратчайшему маршруту. Однако для налаживания такой системы нужен не один год. Также должны осознать: первичное звено, на котором сейчас происходят изменения, не сможет решить всех проблем без других уровней, то есть обеспечить комплексную медицинскую помощь и целостную систему мер по формированию, сохранению и восстановлению здоровья населения. Последняя существовать только при условии сбалансированности всех уровней оказания медпомощи, четкого определения их функций и налаженных коммуникаций между ними. Но это пока только в планах после 2020 года.

И те изменения, которые сейчас происходят на первичном звене, также вызывают немало вопросов. Например, подписание деклараций должно происходить эволюционно - «штурм» может дискредитировать семейную медицину.

Во-первых, наработанная нормативная база по развитию семейной медицины предусматривает защиту пациентов и врачей, руководителей лечебных учреждений. Пока же врачи, требуя персональные данные от пациентов для электронных деклараций, не уверены в существовании комплексных систем их защиты. А кто завтра будет отвечать за возможные нарушения? Врач?

Во-вторых, нужно подготовить население к «договорных отношений» с врачом. Потому что нельзя требовать от медработника положительной динамики здоровья прикрепленного населения, если оно не проявляет активности в этом вопросе. Здоровье - дело двух субъектов: прежде всего пациента, а уже потом врачу. Пока мы слышим призывы быть очень активными и ответственными только врачам. В конце концов, семейная медицина в ее классическом измерении - это взаимоотношения семьи с врачом, который наблюдает за состоянием здоровья всех ее членов. Зато в Украине ввели общую практику, предусматривает место в ней и для терапевта, и для педиатра, которые имеют несколько иной, ограниченный объем полномочий в оказании первичной помощи, в том числе проведении профилактики. Поэтому и отдача от их усилий будет разной. Такие несогласованности можно «списать» разве что на переходный период, но не затянется он надолго? Надеюсь: сама жизнь расставит точки над «и», по крайней мере пациенты уже сегодня отдают предпочтение семейным врачам, и такова мировая практика.

Кроме того, все перечисленные риски не должны стать препятствием на пути реформирования системы здравоохранения Украины, поскольку она давно потеряла способность к самоорганизации и развития в соответствии с мировыми стандартами. Поэтому комплексное решение «перезревших» проблем - приоритет государственной политики, которая должна реализовываться на региональном и местном уровнях исполнительными органами государственной власти, органами местного самоуправления и советами объединенных территориальных общин.

К сожалению, в украинских медицинских реформах провозглашено много идей, которые выдаются почти идеальными только тогда, когда рассматривать их на расстоянии от реалий и вовсе не обращать внимания на механизм реализации. Это можно сказать и об обязательствах оказывать неотложную медицинскую помощь только силами первичного звена. Действительно, в мире такое практикуется, ведь там считают деньги - понятно, что вызов экстренной помощи по сравнению с вызовом семейного врача будет стоить дороже. У нас же никто ничего не считал. «Силой мысли» велели работать первичном звене непрерывно (то есть в режиме 24/7), чтобы пациенты не беспокоили службу экстренной помощи всевозможными «мелочами» наподобие повышение температуры тела или артериального давления. Мысль эта оказалась настолько «прогрессивной» и «экономической», что дальше некуда, ведь в капитацийний тариф (370 грн на одного пациента в год) не заложено, например, транспортных расходов на предоставление неотложной медицинской помощи семейными врачами, терапевтами и педиатрами. В конце концов, выяснить, почему на пациента должно быть выделено именно 370 грн и НСЗУ самом деле может купить за эти деньги, хотя стремится очевидно купить все, даже ночной покой врача и его личное время, невозможно, ведь расчеты строго засекречены. Не надо быть большим экономистом, чтобы понять: на формирование, содержание и полноценную работу пунктов неотложной помощи на первичном звене этого может не хватить, ибо один регион от другого отличается - например, плотностью населения.

Более того, на местах сразу поняли, что «золотого дождя» в виде средств пациентов не хватит и на содержание ФАПов, которые сейчас хоть как-то приближают медицинского работника к пациенту: фельдшер спешит к больному и днем, и ночью, и в распутицу. Никто не призывает развивать сеть ФАПов. Но если уж реформаторы нацелились на их сокращение, должны направить высвобожденные средства на инвестиции в транспортную «вооруженность» первичного звена на селе и обеспечения максимальной мобильности медицинских работников первички (ночью же вызовы, как и раньше, обслуживала бы служба экстренной помощи). Но этого не происходит! В некоторых странах мира, например, Великобритании, неотложная помощь удерживается средствами государства, расходы на нее входят в подушевой норматив финансирования первичного звена - таким образом она получает деньги на организацию пунктов неотложной помощи, где и дежурят семейные врачи. Относительно вызовов их домой, действительно, бесплатно такую ​​услугу имеют право получить не более 5% жителей этой страны, остальные доплачивает за визиты врача. Однако нужно учитывать уровень доходов: в Великобритании практически каждый взрослый гражданин имеет собственный автомобиль и может легко добраться до пункта оказания неотложной помощи, а для рядового украинского - это невиданная роскошь (имею в виду не только собственный, но и общественный транспорт, а также состояние дорог).

К сожалению, нынешние реформы «успешно» разрушают существующую систему, не создавая взамен новой, поэтому переходный период будет трагическим - значительная часть населения останется без элементарной медицинской помощи. Вообще, на начальном этапе реформы не должны иметь ограничительного характера, например, нельзя «урезать» вызовы скорой, когда альтернативы еще не создан (и не известно, когда это произойдет), в том числе из-за нехватки врачей первичного звена. Изменения в медицинском обслуживании должны сопровождаться постепенным и согласованным замещением неэффективной функции эффективной. И только тогда, когда новое начнет работать, можно «выводить из обращения» старое. Линия фронта (а по важности функций неотложную помощь можно сравнить именно с ней) ни в коем случае не может оставаться обнаженной. Неужели реформаторы этого не осознают?

На самом деле акцентировать внимание нужно на налаживании взаимодействия службы экстренной медицинской помощи и семейных врачей, а также создавать для них экономическую основу для предотвращения вызовам скорой и госпитализации прикрепленных пациентов. То есть кроме стимулирования количественных показателей первички, которое осуществляется через подушный механизм ее финансирования, необходимы мощные рычаги повышения качества ее работы. К сожалению, сейчас предполагается финансировать только количество подписанных деклараций, а вот такие индикаторы качества, как частота госпитализаций, вызовов скорой, использование услуг специалистов, количество выполненных профилактических мероприятий, не учитываются. Хотя всем понятно: когда упомянутые показатели не меняются, то врач первички работает, как и раньше - «от себя» в стационар. Сегодня это никого не интересует. Главное - подписать как можно больше деклараций. А осуществлять кропотливую профилактическую работу с каждым пациентом, расширять компетенции и ответственность - лишние хлопоты? Вместо того, чтобы организовать работу медсестер и настроить их на выполнение профилактических мероприятий, в частности способствовать уменьшению потребности пациентов в экстренной помощи, врач просто освободит «лишних» медсестер ради увеличения своих доходов, не так ли?

Сейчас реформаторам ничто НЕ мешает реализовать другие, прогрессивные сценарии, однако их привлекает только одно - возможность управлять денежными потоками, и они масштабнее, тем лучше. Поэтому на подобные «мелочи» никто не направляет внимания. Поэтому не стоит удивляться, если в семейных врачей появятся такие же больные аппетиты, например, «выхватить» как можно большее количество молодых и трудоспособных пациентов, которые не беспокоить вызовами, не будут нуждаться в неотложной помощи и даже не ходить на прием (разве что во время эпидемии). Работать с такими пациентами действительно можно по телефону в режиме минимального реагирования, и при этом все будут чувствовать себя счастливыми и довольными. Чем не ноу-хау рыночного регулирования? Кого впоследствии обвинять? Врачей, которых толкают в «бой без правил» за клиента да еще и с необоснованным тарифом? Поэтому одним из вариантов дальнейшего развития событий может стать ситуация, когда скорую вызвать «запрещено», семейный врач не будет успевать приехать или не посчитает нужным это делать, и пациенту ничего не останется, как обратиться за неотложной помощью к врачам из частной клиники. Ну, а когда средств на это у него не хватит, то можно легко спрогнозировать печальный сценарий. Итак, неоправданно экономной государство, экономит на медицине, заставляет граждан платить за реформу собственным здоровьем и жизнью. Их государству не жалко.

Сейчас неотложная медицинская помощь полностью отдана на откуп медицинским работникам первичного звена. В сельской местности пациенты могут надеяться только на своего врача и на скорую как последнюю инстанцию. Когда так называемые непрофильные вызовы бригад экстренной помощи ограничить, как это сейчас предлагается (или еще хуже - заменить лекарственные и фельдшерские бригады парамедиками), все ляжет на плечи первички, где и без того не хватает работников. Тем, кто пытается заставить семейных врачей работать в режиме 24/7 и еще и обслуживать неотложные состояния, следует ознакомиться с действующим трудовым законодательством, они откровенно нарушают. В коллективных договорах, заключаемых в области здравоохранения, а также четко указано нормы рабочего времени: сколько врач первички должен отработать в пределах оклада, сколько должен иметь выходных и тому подобное. Можно умножить украинские законы на ноль, но люди такого отношения не выдержат - недаром молодые медики выезжают за границу, где действуют цивилизованные правила, есть все условия для работы, а также предусмотрена соответствующая материальное вознаграждение в случае отработки сверхурочных часов. В конце концов, действующее отечественное законодательство также стоит на защите семейного врача, поэтому в случае исков в суд, врачи их выигрывают.

Один простой пример. На моем участке расположено 8 ФАПов, каждый из фельдшеров обслуживает минимум по 1 вызова в нерабочее время (в том числе и ночью) в течение недели (это, так сказать, идеальная рабочая ситуация). Если ФАПы ликвидируют, останется только семейный врач, и ему придется каждую ночь выезжать в разные села на вызовы (хорошо, если не по несколько раз, а это непременно произойдет в период эпидемии, сезонного обострения хронических болезней и т.д.). Вопрос: когда врачу отдыхать, чтобы проводить полноценный прием пациентов в амбулатории и еще и в пунктах здоровье? Ранее ночные ургентных вызовы брали на себя бригады скорой, подчинявшихся главному врачу района, то есть вызовы обслуживались централизованно. Так же происходило обеспечения бригад транспортом, горючим и тому подобное. Сейчас ситуация изменилась: главные врачи вынуждены содержать очередную машину, которая в нерабочее время возит бригаду или специалистов или же выезжает на вызов к онкобольного, который требует инъекции обезболивающего препарата, и тому подобное. А что будет дальше? Такая помощь будет вообще недоступной?

Ведь не в каждой сельской амбулатории есть транспорт для упомянутых потребностей, более того - Табель оснащения также его не предусматривает, поэтому с кого спрашивать? Вообще, с тем Табелем, что сейчас утвержден для первички, далеко не уедешь - предусмотренного в нем хватит разве что в случае легкой бытовой травмы. Такую «аптечку» можно положить в рюкзак школьнику, а не в сумку неотложной помощи врачу.

Еще один важный момент: врачу первичного звена никто дополнительно не оплачивать предоставление им ургентной помощи на дому в нерабочее время. По предложению создавать пункты неотложной помощи при учреждениях первичного звена, где врачи собирались бы и несли «ночную стражу» поочередно, то она также непродуманная. Например, наша участок обслуживает 5,5 тыс. Человек, то есть по нормативу подписания деклараций нужно 3 врача. Если каждый из нас будет дежурить еще и ночью, то есть фактически работать по 24 часа через каждые 2 суток (иначе не получится), это означает, что, видчергувавшы 10 дней в месяц (240 часов), мы исчерпаем все свое рабочее время. А кто тогда будет вести прием амбулаторных больных, заниматься профилактикой и т.д.?

К тому же семейный врач может оказать неотложную помощь только в пределах своей компетенции. Например, в случае ножевого ранения брюшной полости остановит кровотечение, обезболит, а дальше больного должен осмотреть хирург, то есть его нужно доставить в районную больницу. Даже если семейный врач обладает широким спектром навыков, то в его арсенале все равно нет ни соответствующего набора медикаментов, ни хороших жгутов, ни перевязочного материала, ни набора для закрытия открытого пневмоторакса. И кровотечение может быть разной, с одной семейный врач справится, а с другой - нет. И главное - успеет врач вовремя оказать такую ​​помощь, если он один на 2000 пациентов? Поэтому, прежде чем предлагать какие-то идеи, нужно учесть реальную ситуацию, иначе «прогрессивные» реформы могут обернуться геноцидом населения.

Медицинская реформа нужна обществу, но, вводя ее, следует доводить каждую инициативу до логического завершения в контексте и других изменений. Например, в законодательстве по реформированию экстренной медицины все было хорошо прописано. А что получили на практике? Централизованной диспетчерской на Ивано-Франковщине до сих пор нет, отделения экстренной медицинской помощи не подчиняются больницам. Еще какие-то реформы надо начинать? А к чему это приведет?

Например, при нашей больнице работали две бригады, которые обслуживали вызовы, потому что штат заведения неполный, и круглосуточного травматологического и хирургического постов у нас нет. Поэтому именно машины скорой при необходимости привозили врачей для оказания ургентной помощи. Сейчас же в больнице пришлось заново создать приемное отделение, обслуживают по 4 фельдшера и водителя. Это легло дополнительной нагрузкой на бюджет учреждения (55 тыс. Грн в месяц), притом, что медицинской субвенции нам хватает на 10 месяцев, остальные доплачивает городской совет.

Также создали 3 отделения областного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, одно из которых арендует помещение в нашей больнице, то есть, средства дополнительно расходуются на оплату аренды, энергоносителей, содержание бригад круглосуточного дежурства, работники которых недогружены работой. Какая же это экономия?

Сейчас бригады скорой помощи продолжают работать по традиционной схеме и реагируют на вызовы (как экстренные, так и другого профиля). Они лучше оснащены, и люди привыкли больше доверять медикам скорой, чем участковым врачам. Хотя каждый третий звонок от пациентов является таким, что за квалифицированной советы врача люди могут стабилизировать свое состояние самостоятельно, даже в домашних условиях. Поэтому вполне оправдано было бы, чтобы эти непрофильные вызовы взяла на себя семейная медицина. Это в идеале, со временем мы его достигнем, если действительно усовершенствуем службу экстренной медицинской помощи и приведем в порядок работу первичного звена. Но как быть сейчас, когда большинство семейных врачей не имеют опыта распознавания стадий болезни, да еще и на расстоянии, например, по телефону (работники скорой в таких вопросах лучше ориентируются).

Особенностью нашего региона является высокая посещаемость туристами, которые часто нуждаются в экстренной и неотложной помощи. Однако обещанных квадроциклов и вертолета область так и не получила.

Мы уже пожинаем плоды постоянных медицинских реформ. Многие больные обращаются к врачам с крайне запущенными болезнями, потому медицину потихоньку, но уверенно переводят на платную основу. Состояние дорог также добавляет проблем, особенно если приходится преодолевать значительные расстояния, например, от нашей больницы до крайней точки обслуживания - 22 км. Дефицит финансирования отрасли тормозит профилактическую работу: формально она еще существует, но ее эффективность стремится к нулю. Государство не выделяет средств на обследование хронических больных, их диспансеризацию, что приводит к росту заболеваемости. Как пример - в свое время в Ивано-Франковской регистрировали 12-14 случаев заболевания туберкулезом на 100 тыс. Населения, сейчас - 42-46. И это в благоприятном для лечения этого недуга регионе! Частота онкологических заболеваний возросла с 175 случаев на 100 тыс. Населения в 1999 году до 300 в 2017-м.

Сейчас ни практическая медицина, ни население не готовы к медицинским реформ. И ждать этого в ближайшей перспективе. Поэтому, по моему мнению, подобные инициативы нужно внедрять в пилотах, например, в каждой области выделить по 2 типичные районы, наиболее готовы к изменениям, и в течение 2 лет анализировать результаты эксперимента. И только в случае успеха распространять опыт на другие регионы.

Если вы заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl + Enter.

Похожие

Комментарии